제3회 오티즘엑스포 ‘오티즘 슈퍼스타K’ 참가신청서				접수번호		기재하지 마세요
				별도첨부		① 대표 참가자 사진 ② 참가자 단체 사진 ③ 공연 영상
※ 하단의 기입 사항을 누락사항 없이 유의하여 작성해 주시기 바랍니다. (‘개인 정보 제공 동의서’ 제출 필수)
참가자 이름	*팀 출연시 대표참가자 이름을 적어주세요.	참가팀 이름		*팀으로 출연할 경우에만 적어주세요.
참가자 명단	*참가자 대표를 제외한 팀 전체 참여자 이름을 적어주세요.						참가인원(수)
							총 명
장애유형	①자폐성장애( ) ②지적장애( ) ③기타( )
연락처		E-mail
주 소
보호자 연락처		참가자와의 관계
공연 분야 (V 체크)	①연주( ) ②합창( ) ③댄스( ) ④퍼포먼스: 랩, 비트박스, 비보잉, 치어리딩 등( ) ⑤스포츠공연:태권도, 줄넘기, 훌라후프 등( ) ⑥암기왕:국기, 지하철역, 날짜 맞추기 등 ( ) ⑦기타(퍼즐, 큐브맞추기, 컵쌓기 등 )
*60초 이내의 공연 영상을 제출해주세요. (영상 파일명은 ‘참가자 이름과 작품명’으로 작성 (예: 김행복, 나는암기왕))
공연명
공연 설명
영상 파일 (150MB 이내)	•avi( ) •wmv( ) •mpeg( )		영상길이		초
사용 음원 곡명, 출처 (전부 기입)	곡명 (예 : over the rainbow)		출처 (예 : 유튜브 오디오 라이브러리)
[유의사항] ① 참가자들의 공연은 유튜브를 통해 방송될 수도 있음에 동의하는 것을 전제로 참가신청 해야 함. ② 제출된 공연 영상은 반환하지 않으며 본선에 선정되지 않은 응모작은 주관기관에서 폐기함. ③ 응모작 준비과정에서 발생한 안전사고, 명예훼손, 초상권 등과 관련된 분쟁에 대한 민‧형사적 책임은 응모자(팀)에게 있음. ④ 팀으로 응모한 참가자들의 작품이 공연될 경우 상품 배분은 주관기관에서는 어떠한 관여나 책임을 가지지 않음. ⑤ 본선에 출연하는 참가팀 내에 공연 소품 및 도구는 공연자가 직접 준비하며, 주관기관에서는 책임을 가지지 않음. ⑥ 본선에 출연하는 참가팀 내에 발달장애인이 없을 경우, 공연을 취소할 수 있음 ⑦ 본선에 출연하는 참가자들은 공연 당일에 리허설 및 준비과정을 오티즘엑스포 행사기획사(에이앤비크리에이티브, ㈜더피엠디)의 안내에 따르는 것을 전제로 함.
본인(팀)은 위 기재사항이 사실과 다름없음을 확인하였으며, 상기 유의사항에 대해 동의하였기에 제3회 오티즘엑스포 「오티즘 슈퍼스타K」 에 참가 신청합니다. 2024년 월 일 참가 대표자 : (인)

제3회 오티즘엑스포 2024.7.12.(금)~7.13(토) / 서울 양재동 aT센터 제2전시장(3층)

제3회 오티즘엑스포 ‘오티즘 슈퍼스타K’

개인정보의 수집, 이용, 제공, 조회에 관한 동의서

오티즘엑스포 조직위원회(사회복지법인 함께웃는재단, 사단법인 한국자폐인사랑협회)는 「제3회 오티즘엑스포 ‘오티즘 슈퍼스타K’」 응모자의 개인정보를 중요시하며, 개인정보보호에 관한 법률을 준수하고 있습니다. 이에 개인정보보호법 제15조에 근거하여 다음과 같이 개인정보 수집 및 활용에 대한 동의를 받고자 합니다.

▪개인정보 수집 및 활용 목적

공모전 응모작 신청 접수 및 확인, 심사, 수상 발표 등 공모전 진행과 관련한 일련의 과정에서 출품자 본인 확인 및 필요한 사항 안내를 위해 원활한 의사소통 경로를 확보하고자 함.

▪개인정보 수집 및 활용 항목

성명, 연락처, 주소, 이메일, 소속(직장‧학교)

▪개인정보 활용 및 보유 기간

정보주체가 동의한 날로부터 ‘2024. 12. 31.’까지 활용 및 보유하며, 기간 이후에는 지체 없이 파기함.

(단, 다른 법령에 의해 보존할 필요가 있을 경우 제외)

▪동의 거부 권리 및 불이익 사항

정보 주체는 개인정보의 수집, 이용, 제공, 조회에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시

『제3회 오티즘 엑스포 ‘오티즘 슈퍼스타K’』 에 응모할 수 없음.

▪동의 철회 요청 및 불이익 사항

본 동의를 통해 제공된 개인정보 이용이나 처리 등에 대해 언제든지 철회를 요청할 수 있으며, 철회 요청 시 『제3회 오티즘 엑스포 ‘오티즘 슈퍼스타K’』의 참가에 불이익이 있을 수 있음.

개인정보보호법 등 관련 법규에 의거하여

본인은 위와 같이 개인정보 수집, 이용, 제공, 조회에 동의합니다.

□ 동의함       □ 동의하지 않음

2024년   월    일

참가 대표자 :                (인)

※서명 혹은 도장 날인 필수